Verzekeringsperikelen: slaagt een beroep op de polisvoorwaarden of moet de verzekeraar ondanks deze voorwaarden toch alle schade vergoeden?
Het is een hele kunst om afspraken precies zo te formuleren dat iedereen weet wat ermee wordt bedoeld en dat er later geen discussie over kan bestaan. Maar ook wanneer partijen bepaalde afspraken zorgvuldig in een overeenkomst hebben vastgelegd gebeurt het regelmatig dat er in een later stadium discussie ontstaat. Denk aan een contract met een aannemer, een werknemer of een verzekeringspolis. Overal kan discussie over ontstaan en elke partij is dan overtuigd van zijn eigen gelijk. Maar wie krijgt er gelijk?
Toezeggingen door professionele partij en de verzekeringspolis
In een recent arrest van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden (ECLI:NL:GHARL:2021:658) kwam een situatie aan de orde waarin er duidelijke voorwaarden in een verzekeringspolis waren overeengekomen, maar waar de ene partij een bepaalde verwachting jegens de ander had gewekt. In deze zaak was goed te zien hoe het hof de reeds gedane toezegging en de gedragingen van partijen over en weer meewoog en betrok in haar oordeel. Wat was er aan de hand?
Bedrijfsongeval
Een vorkheftruckchauffeur overkwam tijdens zijn werk in 2006 een ernstig ongeval waardoor hij blijvend arbeidsongeschikt raakt. De werkgever had een aansprakelijkheidsverzekering bij Achmea lopen en daarom stelde de advocaat van de werknemer Achmea rechtstreeks[1] aansprakelijk voor zijn schade. Achmea schrijft dan in 2008 aan de advocaat van het slachtoffer:
“Wij kunnen bevestigen dat wij de door uw cliënt geleden schade voortvloeiende uit het ongeval zullen vergoeden.”
In de daaropvolgende jaren wordt er door Achmea een bedrag van ruim € 53.000 aan voorschotten betaald voor de schade. Als er uiteindelijk een medische expertise heeft plaatsgevonden om het letsel van het slachtoffer in kaart te brengen zodat de zaak afgewikkeld kan worden, gaat de werkgever failliet. Je zou denken dat dit niets uitmaakt omdat de aansprakelijkheidsverzekeraar de schade toch vergoedt? Maar toen ontstond er discussie.
Werkgever failliet en overeengekomen SIR-limitering in de polis
De schade van het slachtoffer is in eerste aanleg vastgesteld op ruim € 253.000. Omdat er al € 53.000 is betaald vordert het slachtoffer nog een betaling van € 200.000. Achmea voert zes jaar na het ongeval echter aan dat de schade van € 253.000 niet boven de overeengekomen SIR-limiet uitkomt. Deze SIR-limiet is een soort van eigen risico. Pas wanneer de schade boven de overeengekomen limiet zou uitkomen zou Achmea schade aan het slachtoffer hoeven te vergoeden. Alles onder de limiet moet de werknemer dan op zijn werkgever verhalen. Omdat de werkgever failliet is gegaan kan het slachtoffer fluiten naar zijn schade. Het slachtoffer is het daar uiteraard niet mee eens en zegt dat hij al die jaren niet op de hoogte was van een SIR-limiet, dat de hoogte van de gehanteerde limiet onjuist is én dat Achmea in 2008 schriftelijk heeft toegezegd dat zijn schade vergoed zal worden. Achmea stelt op haar beurt dat de SIR-limiet nou eenmaal is overeengekomen en dat Achmea niet meer hoeft te betalen dan is overeengekomen. Dan komt de vraag aan de orde: wat mochten partijen over en weer van elkaar verwachten?
[1] Dit kan op grond van art. 7:954 lid 1 BW.
Oordeel van het hof
Het is juist dat de polisvoorwaarden gerespecteerd moeten worden door het slachtoffer. Dit is nou eenmaal tussen de werkgever en Achmea overeengekomen en het slachtoffer kan niet meer rechten ontlenen aan die polis dan de verzekerde (de werkgever) zelf. Toch haalt het slachtoffer geen bakzeil. Het hof kijkt namelijk niet alleen naar de overeengekomen polisvoorwaarden maar oordeelt dat de schaderegelingsverhouding tussen Achmea en het slachtoffer een eigen rechtsfiguur is die wordt beheerst door de redelijkheid en billijkheid die volgt uit art. 6:2 en art. 6:248 Burgerlijk Wetboek. Dit betekent dat Achmea en het slachtoffer gehouden zijn om zich ten opzichte van elkaar te gedragen overeenkomstig de eisen van redelijkheid en billijkheid en rekening moeten houden met elkaars gerechtvaardigde belangen en verwachtingen.
Professionele partij en gerechtvaardigde verwachting gewekt
Volgens het hof waren de woorden van Achmea in 2008 heel duidelijk en was er geen enkel voorbehoud gemaakt. Met name als professionele partij is het belangrijk om zich zorgvuldig uit te drukken en duidelijkheid te creëren. Het slachtoffer had er niet op bedacht hoeven te zijn dat de limiteringen zodanig zouden zijn dat zijn schade uiteindelijk geheel door de werkgever gedragen zou moeten worden.
Tot slot heeft Achmea ook zes jaar lang de gerechtvaardigde verwachting gewekt dat het slachtoffer zijn schade van (of via) Achmea vergoed zou krijgen en had zij al ruim € 53.000 betaald. Volgens het hof was het daarom onaanvaardbaar dat de verzekeraar zich onder deze omstandigheden na al die jaren beriep op de limitering en moest Achmea toch alle schade aan het slachtoffer vergoeden.
Zo zie je maar weer dat niet alleen een polis of een contract bepaalt welke rechten en verplichtingen partijen hebben. Er kan veel meer meespelen waardoor het geen overbodige luxe is om vooraf juridisch advies in te winnen wanneer er belangrijke beslissingen genomen moeten worden of wanneer er afspraken moeten worden vastgelegd of uitgelegd.
Heb je ook een geschil over polisdekking of schade? Neem dan vrijblijvend contact op met een van onze aansprakelijkheids- en verzekeringsrechtsadvocaten.