Het medisch dossier: wie schrijft die blijft

Op grond van artikel 454 Boek 7 Burgerlijk Wetboek is een hulpverlener verplicht een medisch dossier in te richten. In het medisch dossier worden gegevens omtrent de gezondheid en de behandeling van de patiënt bijgehouden. Alleen die gegevens mogen erin worden opgenomen die voor een goede hulpverlening noodzakelijk zijn. Dit wordt door de hulpverlener per situatie beoordeeld.

Dit oogt simpel maar is toch regelmatig onderwerp van geschil.

Er zijn een aantal knelpunten te signaleren die zich regelmatig voordoen. In dit blog worden er twee besproken.

Allereerst geldt het medisch beroepsgeheim. Je mag als arts bij leven van de patiënt, maar ook na diens overlijden, niet zomaar informatie uit het medisch dossier delen met derden. Het belang dat een ieder zich vrijelijk en zonder vrees voor openbaarmaking van het toevertrouwde, voor bijstand en advies tot een arts moeten kunnen wenden, is een maatschappelijk belang dat in beginsel zwaarder moet wegen dan het belang dat de waarheid aan het licht komt. Hierdoor zijn er slechts een paar mogelijkheden om toch het medisch beroepsgeheim te mogen doorbreken. Denk hierbij aan schriftelijke toestemming van de patiënt, een wettelijke verplichting, een zwaarwegend belang of als er sprake is van een conflict van plichten. In dat soort situaties is het soms toch toegestaan het medisch beroepsgeheim te doorbreken.

Het medisch beroepsgeheim is een belangrijk goed in onze maatschappij en zorgt ervoor dat het voor derden, bijvoorbeeld familieleden maar ook politie en justitie, niet eenvoudig is om informatie uit het medisch dossier te verkrijgen.

Zou je zonder juiste gronden toch het beroepsgeheim schenden, dan loop je als hulpverlener het risico tuchtrechtelijk verwijtbaar te handelen, een strafbaar feit te plegen én ook kan er een civiele procedure tegen je aanhangig worden gemaakt. Drie consequenties die elke hulpverlener het liefst wil voorkomen.

Een ander knelpunt is de (on)volledigheid van het medisch dossier. Wat schrijf je nu wel en wat niet in het medisch dossier? Mag je ook afkortingen gebruiken en hoe uitgebreid moeten je notities zijn? Hoe ga je om met de vaak beperkte tijd, die ervoor kan zorgen dat je snel je notities verwerkt en doorgaat met de volgende patiënt. Wat als het medisch dossier daardoor niet volledig is?

Stel dat er tijdens een operatie een complicatie optreedt. Een complicatie die vaker voorkomt en waarover je als arts ook uitgebreid met de patiënt hebt gesproken. Na de operatie wil de patiënt zijn medisch dossier inzien om eens na te lezen hoe de operatie nou precies is verlopen. De patiënt ontvangt zijn medisch dossier en ziet een vrij summier operatieverslag en leest bijna niets terug over het gesprek dat hij vooraf met zijn arts had gevoerd over de operatie. Dit veroorzaakt een gevoel van wantrouwen bij de patiënt, die toch al emotioneel en teleurgesteld is door de opgetreden complicatie. Dit gevoel van wantrouwen in combinatie met de complicatie die blijvend letsel tot gevolg heeft, zorgt ervoor dat de patiënt een tuchtklacht indient.

Als arts sta je in deze situatie 2-0 achter. Ook al heb je alles goed besproken en de operatie conform de professionele standaard uitgevoerd, als dit niet uit het medisch dossier valt op te maken kun je het niet bewijzen. Je kunt niet bewijzen dat je de noodzakelijke informatie aan de patiënt hebt verschaft (informed consent) en je kunt niet bewijzen dat je als een professioneel zorgverlener hebt gehandeld tijdens de operatie, doordat het operatieverslag onvolledig is.

Een tuchtrechtelijke maatregel ligt dan op de loer, die vervolgens weer de basis kan vormen voor een civiele aansprakelijkheidszaak om de schade te verhalen, terwijl dit voorkomen had kunnen worden bij een volledige verslaglegging in het medisch dossier.

Wie schrijft die blijft is dan ook de beste tip. Schrijf alle relevante informatie op die voor de patiënt - en daarmee indirect ook voor de hulpverlener - van belang is. Een waarnemer moet immers ook weten wat de stand van zaken is en als je achteraf uitleg moet geven bij een tuchtcommissie wat je wel en niet hebt gedaan, is het maar al te fijn als je kunt verwijzen naar je aantekeningen.

Krijgt u zelf op enig moment te maken met derden die medische informatie opvragen, twijfelt u of en in hoeverre u uw medisch beroepsgeheim mag doorbreken of kan uw organisatie wel wat tips and tricks gebruiken hoe uw personeel om dient te gaan met het medisch dossier? Neem dan vrijblijvend contact op met Marleen van Mourik of een andere specialist uit het Health Care & Life Sciences team.